Outredd dyspepsi och funktionell dyspepsi

Bakgrund

• Dyspepsi är ett sammanfattande begrepp för symtom (uppkördhet efter måltid, tidig mättnadskänsla, smärta eller brännande känsla lokaliserad till övre delen av buken/epigastriet) som antas ha sitt ursprung i magsäcken eller tolvfingertarmen.
• Outredd dyspepsi avser det symtomkluster som en patient presenterar vid första läkarbesöket. Orsaken kan vara organisk, det vill säga upptäckbar med undersökningsmetoder (gastroskopi, biokemiska prover och eventuellt ultraljud buk). Om man inte hittar någon förklaring vid rimlig utredning benämns dyspepsin som funktionell.
• Funktionell dyspepsi är en uteslutningsdiagnos och har också benämnts non-ulcer-dyspepsia och icke-ulkus-dyspepsi.
• Kardinalsymtom är smärta/obehag eller "en brännande smärta i epigastriet" (kallas EPS=Epigastric Pain Syndrome, på svenska "ulkuslik smärta") samt mättnadskänsla och uppkördhet efter måltid (kallas PDS=Postprandial Distress Syndrome, på svenska förr "dysmotilitetslik dyspepsi"). Symptomklustren EPS och PDS kan inte skilja personer med magsår från de med funktionella besvär.
• Refluxsjukdom är ett från dyspepsi skilt tillstånd, men kan ibland vara kliniskt svårt att skilja från dyspepsi.

Epidemiologi

• Dyspepsi förekommer i perioder hos cirka 25 % av den vuxna befolkningen. Många av dessa söker aldrig vård.
• Dyspepsi förekommer i alla åldrar. Vissa studier visar på något sjunkande prevalens med åren, samt att tillståndet är vanligare hos kvinnor.

Etiologi och patogenes funktionell dyspepsi

• Orsaken anses vara multifaktoriell.
• Negativa livshändelser rapporteras oftare från patienter med funktionell dyspepsi än från magsårspatienter och magfriska personer.
• Ångest och oro uppges ibland vara ett större problem än magbesvären.
• Gastrointestinal patofysiologi:
  • Forskningen har fokuserat på magsäckens motoriska funktion, duodenal dysfunktion, visceral sensitivitet, tarmflora, Helicobacter pylori-infektion, psykosociala faktorer och stress
  • Duodenal inflammation med ökad förekomst av eosinofiler och mastceller verkar vara en markör för ändrad neural funktion
  • Hos många påvisas försenad ventrikeltömning och andra motilitetsstörningar i övre magtarmkanalen och/eller abnorm perception (visceral hypersensitivitet)
  • Syrautsöndringen är normal och magslemhinnan tycks i de flesta fall inte vara mer känslig för syrapåverkan hos patienter med funktionell dyspepsi än hos friska personer
  • Kan utlösas av annan gastrointestinal infektion än Hp
• Helicobacter pylori-infektion (Hp):
  • Infektionen orsakar inga symtom hos flertalet med funktionell dyspepsi. Studier visar effekt av eradikering i cirka 7 % av fallen
  • Förekomsten av Hp är inte högre bland patienter med funktionell dyspepsi och Hp-positiva har ingen symtomatologi som skiljer dem från andra

 

ICD-10

 

• K30 Dyspepsi

Anamnes

• Förutom smärta eller obehag i epigastriet är kardinalsymtomen brännande smärta i epigastriet, samt tidig mättnadskänsla och uppkördhet efter måltid.
• Psykiska tilläggssymtom som ångest, oro och depression är vanligare än hos andra:
  • Enskilda patienter berättar om viktiga föregående livshändelser
• Dyspepsi kan uppträda i två olika mönster:
  • Epigastriska smärtor, obehag och lindring vid matintag (ulkustyp eller EPS, "epigastric pain syndrome")
  • Epigastriska smärtor eller obehag som förvärras av matintag, tidigt mättnadskänsla, uppsvälldhet, illamående och kräkningar (dysmotilitetstyp eller PDS, "postprandial distress syndrome")
• Många har också symtom på IBS.
• Ibland finns allmänna symtom från andra organsystem, bland annat:
  • Muskuloskeletala besvär
  • Huvudvärk, yrsel
  • Gynekologiska besvär
• Gör en rimlig bedömning av differentialdiagnoser.
• Vissa läkemedel är associerade till dyspepsi:
  • Akarbos, antibiotika, bisfosfonater, järn, kaliumklorid, kortikosteroider, metformin, NSAID, opiater, orlistat, teofyllin och vissa örtmediciner

Kliniska fynd

• Inga kliniska fynd är typiska för tillståndet men patienten anger ofta ömhet i epigastriet.
• Den fysiska undersökningen av patienten är trots detta viktig både ur differentialdiagnostisk och terapeutisk synpunkt.

Utredning av dyspepsi

• Se utredningsalgoritm för rekommenderad handläggning vid förstagångsbesökvid outredd dyspepsi från Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2019). Nationellt vårdprogram från SGF och SFAM.
• Se Standardiserat vårdförlopp matstrups- och magsäckscancer.
• Hb samt ibland komplettering efter klinisk bild:
  • Vid utredning av dyspepsi kan enskilda prover vara till hjälp. Ingen av dessa är diagnostiska, men tilläggsundersökningar kan vara nödvändiga för att utesluta andra sjukdomar
• H. pylori:
  • När det råder osäkerhet om diagnosen kan Hp-testning vara användbart för den vidare utredningen
  • Om patienten är <50 år och inte har alarmsymtom bör "test and treat" med trippelbehandling göras och inte gastroskopi, enligt Nationellt vårdprogram (2019) från Svensk Gastroenterologisk Förening och Svensk Förening för Allmänmedicin
  • Hp diagnostiseras i första hand med F-Hp-Antigen eller UBT (urea breath test):
    • Hp-serologi kan med stor säkerhet utesluta infektion, men är falskt positiv i upp till 30 % av fallen. Ett positivt serologiskt test måste således bekräftas med F-Hp-Antigen eller UBT, men om prevalensen av infektionen är låg kan "serologi först" ändå motiveras hälsoekonomiskt
• Gastroskopi:
  • Absoluta indikationer:
    • Patienter som är ≥50 år bör alltid gastroskoperas
    • Patienter <50 år bör alltid gastroskoperas om det finns alarmsymtom såsom anemi, blod i avföringen, ikterus, resistens i buken, ofrivillig viktnedgång, aptitlöshet eller aversion mot viss mat, smärta som strålar ut mot ryggen eller sväljningsbesvär
    • Känt ventrikelsår ska följas (med biopsier) till läkning
  • Relativa indikationer:
    • NSAID-/ASA-behandling
    • Önskemål om gastroskopi hos patient
    • Vid recidiv hos patient som har fått adekvat anti-Hp-behandling men som är fortsatt Hp-positiv kan det behövas gastroskopi för att ta odlingsprover för resistensbestämning
  • Ej indikation:
    • Hos patienter med förstagångsbesök för outredd dyspepsi som är <50 år, som saknar alarmsymtom och som inte tar NSAID eller ASA behövs inte alltid gastroskopi göras. Istället görs "test and treat", det vill säga Hp-testning och eradikeringsbehandling av Hp. I dessa fall kommer man alltså inte kunna veta om patienten hade magsår eller ej, men eftersom man ger Hp-eradikering behandlar man grunden till magsåret
• Ultraljud av buken:
  • Kan behövas i de fall där man inte kan utesluta gallvägssjukdom, eller någon gång sjukdom i bukspottskörtel eller gallstensbesvär

Differentialdiagnoser

• Ulkussjukdom
• Gastroesofageal refluxsjukdom
• Gallvägssjukdom
• Gastropares:
  • Kräkningar och kraftigt illamående
  • Funktionell dyspepsi har överlappande symtom med gastropares och gastropares kan orsaka dyspepsi
• Ventrikelcancer:
  • Obehag i epigastriet, viktnedgång, kraftlöshet och sjukdomskänsla
• Cancer i bukspottkörtel eller gallvägar:
  • Smärta som strålar ut i ryggen, smärta i övre högra kvadranten, kräkningar och illamående talar för process i bukspottkörtel eller gallvägar

Behandling av dyspepsi

Outredd dyspepsi

• Om <50 år och utan alarmsymtom görs "test and treat". Om Hp-positiv ges trippelbehandling.

Funktionell dyspepsi

• Ofta räcker det att lyssna på vad patienten har att berätta, ta en bra anamnes, göra en adekvat klinisk undersökning och informera:
  • Ge en förklaringsmodell till patienten:
    • Många med funktionell dyspepsi är extra känsliga för utspänning av magsäcken
    • Motoriken i den övre magtarmkanalen kan vara påverkad så att den inte riktigt samspelar och tömningen av magsäcken kan ta extra lång tid
• Om psykosociala problem framkommer bör tonvikten läggas på minska dessa.
• Vid påverkad livskvalitet hos Hp-positiv patient som gjort gastroskopi bör man erbjuda eradikering.

Egenbehandling

• Insikt:
  • Ökad kunskap om hur tillståndet uppstår gör det lättare för patienten att acceptera besvären, något som ofta medför en förbättring av tillståndet
• Kostråd:
  • Det finns inga specifika kostråd, men om patienten menar att det är mat eller dryck som provocerar fram besvären kan man råda patienten att undvika denna typ av mat under perioder med dyspepsi
  • Vid PDS kan patienten prova att äta mindre vid varje tillfälle, äta oftare och att äta mindre fett
• Livsstilsråd:
  • Minskad stress, regelbundna måltider och stabil sömnrytm är bra för många
  • Rökstopp är att rekommendera, men snus har inte visats ge dyspepsi, troligen för att det är så alkaliskt

Läkemedelsbehandling

Aktuella läkemedel

• Medel som hämmar saltsyraproduktionen, H2-blockerare och protonpumpshämmare:
  • Medel som hämmar saltsyraproduktionen i magsäcken har en begränsad men signifikant positiv effekt på symtomen vid funktionell dyspepsi, NNT 10
  • Utvärdera effekten, lämpligen efter 2 veckor. För att undvika slentrianförskrivning kontrolleras också fortlöpande att indikationen kvarstår
  • Det finns en överlappning i symtombild mellan funktionell dyspepsi och refluxsjukdom utan esofagit som gör det svårt att värdera effekter av syrahämmande medel vid funktionell dyspepsi
• Antacida har ingen dokumenterad effekt på funktionell dyspepsi.

Helicobacter pylori-infektion

• Anti-Helicobacter-behandling:
  • Av patienter med funktionell dyspepsi som är Hp-positiva beräknas endast 7 % bli hjälpta av en eradikering, NNT=14. De flesta har alltså inte hjälp av eradikering. Om livskvaliteten är påverkad bör dock eradikering erbjudas
• Trippelbehandling:
  • Vid funktionell dyspepsi och "test and treat":
    • Protonpumpshämmare 20–40 mg (beroende på preparat) x 2 kombinerat med 2 antibiotika enligt följande:
      • Amoxicillin 1 g x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
      • Vid penicillinallergi: metronidazol 400–500 mg x 2 + klaritromycin 500 mg x 2 i en vecka
    • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
  • Om patienten fortfarande är infekterad, ge andra linjens behandling:
    • Protonpumpshämmare x 2 + amoxicillin 1 g x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i 2 veckor
    • Vid penicillinallergi: protonpumpshämmare x 2 + tetracyklin 100 mg x 2 + metronidazol 400–500 mg x 2 i två veckor
    • Kontrollera alltid, oavsett eradikeringsbehandlingens effekt på symtom, H. pylori status med F-Hp eller UBT – dock tidigast 4 veckor efter avslutad kur och helst 2 veckor efter avslutad behandling med protonpumpshämmare
  • Om patienten fortfarande är infekterad och/eller har kvarstående symtom efter andra linjens behandling:
    • Gastroskopi för biopsi, odling och resistensbestämning
  • Effekt:
    • Eradikering av Hp-infektion lyckas vid första försöket i 70–90 % av fallen
    • Effekten på symtomen är beskedlig
• "Test and treat" vid outredd dyspepsi:
  • Om patienten är <50 år och inte har alarmsymtom bör "test and treat" göras och inte gastroskopi enligt Nationellt vårdprogram (2019) från Svensk Gastroenterologisk Förening och Svensk Förening för Allmänmedicin
  • Bör inte användas på patienter som är äldre än >50 år eftersom sannolikheten för organisk orsak ökar med åldern och tillståndet bör konstateras med hjälp av gastroskopi

Annan behandling

Psykologisk behandling

• Stresshantering, biofeedback, interpersonell psykoterapi och kognitiv beteendeterapi (KBT) kan vara hjälpa vissa, men dokumentationen av effekten är bristfällig.

Förlopp

• Ett tillstånd som vanligtvis kommer och går i perioder.

Prognos

• Tillståndet predisponerar inte för andra organiska sjukdomar.
• Det finns ingen ökad risk för att utveckla magsår.

Källor

• Mounsey A, Barzin A, Rietz A. Functional Dyspepsia: Evaluation and Management. Am Fam Physician. 2020 Jan 15;101(2):84-88. PMID: 31939638
• Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal- och ventrikelsår samt funktionell dyspepsi (2019). Nationellt vårdprogram från SGF och SFAM genom Agreus L, Lööf L, Simren M, Ekesbo R, Seensalu R, Ehnberg A, Engstrand L, Staël von Holstein C.
• Ford AC, Tsipotis E, Yuan Y, Leontiadis GI, Moayyedi P. Efficacy of Helicobacter pylori eradication therapy for functional dyspepsia: updated systematic review and meta-analysis. Gut. 2022 Jan 12:gutjnl-2021-326583. doi: 10.1136/gutjnl-2021-326583. Epub ahead of print. PMID: 35022266